Formulaire semaine de relâche

Informations générales de l'enfant

Prénom

Nom

Sexe

M F Autre

Âge

Date de naissance

No. Ass. Maladie

Date d'expiration

Parent 1

Nom, prénom

NAS*

Adresse

Code postal

Tel. Résidence

Tel. Travail

Cell / urgence

Adresse courriel

Idem. L'adresse du parent 2 est la même que celle du parent 1.

Parent 2

Nom, prénom

NAS*

Adresse

Code postal

Tel. Résidence

Tel. Travail

Cell / urgence

Adresse courriel

* Pour recevoir le "Relevé 24"(frais de garde). Vous devez obligatoirement, en plus des coordonnées complètes, fournir le nom et le numéro d'assurance sociale (NAS) du parent à qui émettre le reçu.
SVP, inscrivez le NAS d'un seul parent par enfant.

Renseignements importants

À la fin de la journée, l'enfant doit

Partir seul Vous attendre au service de garde

Autorisez-vous une autre personne que les deux parents à venir chercher votre enfant? Si oui, identifiez cette personne.

Autre information qui nous serait utile de savoir

J'autorise le centre Vertige Escalade, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-visuel de mon enfant pris durant sa participation au camp de jour Vertige aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, Facebook, bannière, etc.) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits ou les droits de mon enfant sur ces photos, y compris le droit d'examiner ou d'approuver leur utilisation. Je reconnais aussi que mon enfant ou moi ne recevrons aucune compensation supplémentaire pour ces photos.

Oui Non

Fiche médicale de l'enfant

En cas d'urgence, qui devons-nous rejoindre s'il nous est impossible de rejoindre les parents?

Nom

Lien de parenté

Tel. Résidence

Tel. Travail

Cell

Votre enfant souffre-t-il d'allergie?

Oui Non

A-t-il une épipen avec lui?

Oui Non

Décrivez la nature de ces allergies (alimentaire, médicament, etc.), le type de réaction et le traitement approprié.

Votre enfant a-t-il une ou plusieurs maladies ou affections (asthme, diabète, hyperactivité, troubles de comportement, épilepsie, convulsions, nausées, évanouissements, migraines, saignements de nez, autres)?

Oui Non

Si oui, lesquelles? Veuillez donner tous les renseignements qui s'avèrent importants.

Votre enfant prend-il un médicament?

Oui Non

Si oui, précisez le nom, l'heure, la quantité, etc. Veuillez prendre note que l'enfant doit s'automédicamenter. Le personnel n'administre aucun médicament

Acceptations

Veuillez prendre note que toutes ces informations demeurent confidentielles.

Seules les informations concernant l'état de santé du participant seront divulguées à son moniteur et son supérieur immédiat afin de permettre une meilleure approche, ainsi qu'une intervention plus efficace en cas d'urgence.

J'accepte

Par la présente, j'autorise Vertige Escalade à prodiguer les premiers soins au participant. Si les responsables le jugent nécessaire, je les autorise également à transporter mon enfant par ambulance dans un établissement hospitalier.

J'accepte

Je suis responsable d'informer par écrit les responsables du camp de tout changement aux renseignements écrits dans le présent formulaire.

J'accepte

Général

Enfants

ADULTES

Groupes

Infolettre

Inscrivez-vous à notre infolettre pour des offres exclusives et des informations sur les évènements à venir!

ANNONCES

Réservations non requises jusqu’à nouvel ordre, il n’est pas nécessaire de réserver pour la grimpe libre.